Psychiatrie et incarcération : le cercle vicieux n’est pas brisé

Le plan « psychiatrie et santé mentale » 2005-2010 n’a pas permis de « modifier significativement l’état des lieux », juge la Cour des comptes dans un rapport de décembre 2011. Le développement insuffisant de prises en charge alternatives à l’hospitalisation précarise la situation de personnes souffrant de maladies « complexes » et « désocialisantes », qui ne bénéficient pas, à leur sortie, « de solutions d’aval (réinsertion, resocialisation, réautonomisation) ». Et que les politiques pénales conduisent en nombre croissant derrière les barreaux.

« Les relations entre maladie mentale, déni du trouble et exclusion sont étroites, la maladie générant trop souvent la stigmatisation et l’exclusion. Celle-ci, amplifiée par le déni, entrave, à son tour, l’accès aux soins1. » Le plan « psychiatrie et santé mentale » impulsé en 2005 visait à remédier à ce processus bien connu. Dans un rapport de décembre 2011, la Cour des comptes en dresse un bilan négatif : « Trois ans après la fin du plan, nombre d’actions majeures restent en chantier et les inflexions recherchées restent largement inabouties. »

C’est ainsi que le premier accès aux soins s’avère « encore mal coordonné et souvent tardif », le plan n’ayant pas permis d’« amélior[er] significativement les délais ». De même, « l’insuffisante collaboration entre médecine générale et psychiatrie » aggrave l’état de patients souffrant de pathologies « complexes et désocialisantes », dont la Cour souligne à quel point elles sont « répandues ». Les causes de cette désocialisation sont multiples. Elles tiennent aux « fréquents effets secondaires des traitements médicamenteux lourds et des risques de rechute dans des crises aigües, empêchant en particulier tout retour à l’emploi ». Mais aussi à un phénomène de stigmatisation, « qui éloigne les malades des soins et rend la réinsertion sociale de ceux qui y ont recours plus difficile ». Le Plan de 2005 prévoyait en réponse « une campagne portant sur des pathologies lourdes telles que la schizophrénie ». Hélas, « l’absence de financement en a empêché la réalisation », déplore la Cour. A rebours de ces préconisations, les déclarations politiques autour de la supposée dangerosité des malades mentaux, qui se traduisent par une activité législative visant à reléguer toujours plus les fous derrière les murs – qu’ils soient hospitaliers ou pénitentiaires –, contribuent à ancrer dans la société l’amalgame entre folie et criminalité. « Certaines mesures ou annonces postérieures au lancement du plan ont, loin de “décloisonner”, durci incompréhensions et clivages, notamment en matière d’hospitalisation sans consentement et de sécurité », souligne la Cour des comptes.

La rupture de la continuité des soins à la libération (…) peut constituer un facteur décisif de non-insertion puis de récidive (Cour des comptes)

Hospitalisés faute de mieux

Ces pathologies complexes « requièrent un suivi extra-hospitalier rapproché, médical et social, et donc des prises en charge alternatives diversifiées ». C’est précisément sur ce point que le bât blesse. A côté des soins proprement dits, c’est toute la question de l’insertion sociale des personnes atteintes de troubles psychiatriques qui reste en jachère. Sur l’accès au logement ou à un hébergement, « les actions concrètes sont demeurées extrêmement modestes, alors même qu’il s’agit d’une dimension essentielle pour une prise en charge extra- hospitalière. (…) Cette problématique bien identifiée n’a pas réellement évolué. La politique conduite a globalement manqué de fermeté et le bilan du plan dans ce domaine pourtant crucial s’avère ainsi particulièrement décevant ».

Le développement des alternatives à l’hospitalisation par d’autres modes de prise en charge à temps complet est resté très limité : alors que les hospitalisations représentent 90 % des prises en charge à temps plein, les possibilités de placements familiaux thérapeutiques ont augmenté de 500 entre 2000 et 2010, pendant que la capacité d’accueil en appartements thérapeutiques régressait du même nombre. Faute de mieux, les patients sont donc maintenus en hospitalisation pour « des durées qui se prolongent au détriment des patients et de la protection de leurs libertés individuelles ». Une occupation inadéquate des lits ayant en outre pour effet de limiter « la possibilité d’une réinsertion dans la société des patients qui y seraient initialement aptes ». Il en résulte une situation paradoxale où les lits seraient suffisants au regard des besoins – si l’on considère l’état de santé des patients – mais restent difficiles d’accès dans la mesure où une bonne part est occupée par défaut. Pour la Cour des comptes, le recours « excessif » à l’hospitalisation complète conduit à une « saturation (…) qui résulte bien davantage d’un dysfonctionnement de l’offre que d’une capacité insuffisante en lits hospitaliers ».

De ce point de vue, ce n’est pas tant la réduction du nombre de lits qui devrait être mise en cause, que l’inaboutissement de la désinstitutionnalisation de la psychiatrie : « Les moyens dégagés par la réduction des lits d’hospitalisation complète sont loin d’avoir été entièrement reconvertis vers les solutions alternatives, pourtant plus pertinentes. » Or, non seulement « le plan a été accompagné d’un affaiblissement relatif des moyens affectés à la psychiatrie », mais « le mode même de financement actuel de la psychiatrie ne permet pas d’orienter les moyens vers les alternatives », ajoute la Cour. Dans ce contexte, « un bilan détaillé de l’utilisation de ces crédits et des résultats obtenus aurait été riche d’enseignement. Il n’y en a pas eu ».

Emprisonnés faute de soins

Cette inadéquation du dispositif de soins, conjuguée à la « situation de précarité psychologique et sociale » souvent associée à la maladie mentale, alimente, selon la Haute Autorité de santé et la Fédération française de psychiatrie le « phénomène de surreprésentation des malades psychiques dans les établissements pénitentiaires3 ». Soulignant le « pic historique » atteint par la population carcérale au cours du plan, et ne perdant pas de vue l’horizon d’un parc pénitentiaire de 80 000 places, la Cour des comptes constate, pour sa part, que les moyens psychiatriques en détention « n’ont pas évolué à due concurrence, sauf pour la prise en charge des auteurs de violences à caractère sexuel ». Le garde des Sceaux faisait état en 2009 de 163 équivalents temps plein de psychiatres4, chiffre qui ne tient pas compte des postes non pourvus, pour plus 84 000 personnes incarcérées au cours de l’année5. Au total, les douze mesures que comportait le volet « justice » du Plan ont surtout « renforcé la prise de conscience des problèmes en ce domaine ». Alors que le Plan prévoyait le « renforcement des équipes hospitalières de secteur afin d’intensifier et diversifier les prises en charge psychiatriques des personnes détenues », il « n’a eu quasiment aucun impact direct sur les ressources humaines en ce domaine ». Facteur aggravant de cette pénurie de personnel, les « incompatibilités inopinées entre des contraintes carcérales et la planification médicale » sont à l’origine de l’annulation de quelque 8 % des consultations en 2010 – jusqu’à 54 % en Limousin – entraînant une perte de temps pour les personnels soignant que la Cour des comptes estime « équivalant[e] à des dizaines d’équivalent temps plein ». A son tour, le Plan d’actions stratégiques 2010-2014 pour la prise en charge sanitaire des personnes placées sous main de justice prévoit, à titre de mesure 9, de « réorganiser le dispositif de soins en santé mentale ». Sans, pour l’instant, produire plus d’effets : mi-2011, note la Cour, « il n’y avait pas d’indication (…) d’une telle “réorganisation».

Des UHSA, faute d’alternative

Supposées apporter une réponse aux carences de la psychiatrie en milieu carcéral, les unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) absorbent également des fonds considérables. Implantées en milieu hospitalier, mais sous surveillance pénitentiaire, elles ont vocation à accueillir les personnes détenues atteintes de graves troubles psychiques. Si elles paraissent « constituer une solution appropriée aux cas extrêmes », c’est encore une fois faute d’une « alternative [qui] apporte la même qualité de soins ». Celle de Bron, près de Lyon, a en effet coûté 20 millions d’euros en investissement pour 60 lits, équipement inclus, pour une prévision de 10,8 à 12,2 millions. Les UHSA peuvent porter à leur crédit d’écarter « le risque de conditions de prise en charge inadéquates (chambres d’isolement, sangles, traitements tronqués ou inadaptés, etc.) » auxquelles peuvent être confrontés les détenus en hôpital psychiatrique ordinaire. Les magistrats de la rue Cambon n’ignorent cependant pas l’appel d’air que pourraient susciter ces unités, favorisant « l’avènement d’une peine d’hospitalisation en “psychiatrie” » dont les sénateurs avaient déjà formulé les contours6. Le Dr Brahmy7 constatait déjà en 2005 que « l’existence du dispositif de soins psychiatriques dans les prisons » pouvait conduire certains magistrats à prendre « la décision d’incarcérer la personne en raison [des] possibilités de soins en milieu pénitentiaire ». Un risque accru avec l’arrivée des UHSA, sous peine de réduire encore un peu plus le champ de l’irresponsabilité pénale.

Rupture de soins à la sortie

La Cour des comptes relève enfin que les patients détenus sont très souvent renvoyés, à l’issue de leur peine, sans guère de soutien vers la société civile. Cet aspect essentiel « n’a pas fait l’objet de mesures dans le cadre du plan ». Il n’existe pas de structures sanitaires de préparation à la sortie, et très peu de consultations extra-pénitentiaires, qui permettent d’assurer la continuité des soins enclenchés en détention et de pallier aux difficultés d’accéder aux dispositifs de soins de droit commun. « La rupture de la continuité des soins à la libération (…) peut constituer un facteur décisif de non-insertion puis de récidive », alerte pourtant la Cour. D’autant que « des établissements médico-sociaux ou sociaux refusent de prendre en charge d’anciens détenus pour faits de violence, de mœurs ou de vols ». Ces patients se trouvent par conséquent exposés « au risque de ne trouver d’autre solution que l’hospitalisation psychiatrique en attendant une solution de placement en établissement médico-social ». La boucle infernale qui conduit les malades mentaux de l’exclusion à la prison et de la prison à l’exclusion est bouclée : « Le cumul de troubles mentaux et de précarité accroît fréquemment les difficultés de réinsertion sociale et professionnelle comme de stabilisation médicale, avec, en cas de prise en charge mal adaptée, le risque d’une réincarcération suivie d’une dégradation pathologique. Il en est de même parmi les quelque 200 000 autres personnes condamnées et placées sous main de justice pour effectuer leur peine en milieu ouvert. »

Des plans pour rien ?

De sérieuses « insuffisances de méthode » ont entravé la réalisation des objectifs de ce Plan, au point de rendre son degré de réalisation « difficilement mesurable ». Alors même que tant reste à faire pour atteindre les objectifs définis en 2005, un nouveau Plan 2011-2015 a été présenté en conseil des ministres le 29 février 2012. Les constats diffèrent peu, et l’Union nationale des cliniques psychiatriques privées (UNCPSY) s’est d’emblée alarmée « d’une absence totale de volet économique et de pistes de financement [pour] la mise en œuvre effective des mesures proposées ». Le Syndicat des psychiatres des hôpitaux dénonce, de son côté, « un simple assemblage de thèmes et de recommandations régulièrement déclinées depuis quinze ans, sans qu’il soit donné réellement les moyens de les mettre en œuvre ».

Barbara Liaras

1. Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé, Plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008 (a été prolongé jusqu’en 2010).

2. Cour des comptes, L’organisation des soins psychiatriques : les effets du plan « psychiatrie et santé mentale » [2005-2010], décembre 2011.

3. Fédération française de psychiatrie/Haute Autorité de santé, Audition publique expertise psychiatrique pénale, Rapport de la Commission d’audition, janvier 2007.

4. Réponse du garde des Sceaux à une question écrite du député Jacques Remiller, Journal o ciel, 5 mai 2009.

5. Les chiffres clés de l’administration pénitentiaire au 1er janvier 2010.

6. Sénat, Rapport d’information n° 434 sur la prise en charge des personnes atteintes de troubles mentaux ayant commis des infractions, mai 2010.

7. Brahmy, « Psychiatrie et prison », revue Études, 2005/6, tome 402.