Sida et hépatites

Différentes actions de prévention et d’éducation pour la santé sur le VIH et les hépatites doivent être menées auprès des personnes détenues.

Pilotées par les soignants de l’unité sanitaire, elles sont généralement mises en œuvre par des structures extérieures intervenant en détention (centres gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD), centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) ou centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue (CAARUD)) et peuvent consister en des « séances d’information, espaces de paroles, émissions ou films de prévention diffuses sur le circuit de télévision interne, affiches, documents de prévention… » (circulaire NOR : TASP9630649C du 5 décembre 1996 relative à la lutte contre l’infection par le VIH en milieu pénitentiaire).

Par ailleurs, l’unité sanitaire peut aussi proposer plusieurs vaccinations compte tenu de facteurs de risques éventuels que présenterait la personne détenue. Dans ce sens, la vaccination contre l’hépatite B (VHB) est recommandée chez les personnes non-immunisées (Guide méthodologique relatif à la prise en charge des personnes placées sous mail de justice, 2019).

Outre les actions d’éducation et d’information menées sur les risques de transmission liés à certaines pratiques (consommation de drogue, relations sexuelles, etc.) et activités (coiffure, rasage, tatouage, piercing, etc.), un certain nombre d’outils de prévention et de réduction des risques doivent être mis à la disposition des personnes détenues:

• Chaque entrant doit ainsi se voir systématiquement remettre une brochure de prévention et d’information sur le VIH lors de la visite médicale d’entrée ;
• Des préservatifs (masculins et féminins), du lubrifiant ainsi qu’un mode d’emploi doivent être mis à la libre disposition des détenus à l’unité sanitaire (Guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes placées sous main de justice, 2019) ;
• L’administration pénitentiaire est quant à elle censée distribuer, tous les quinze jours, un flacon de 20 cl d’eau de Javel à 12 degrés accompagné d’une information sur le mode d’emploi permettant de réduire les risques de transmission d’infections virales par voie sanguine (Guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes placées sous main de justice, 2019). L’eau de Javel doit par ailleurs figurer sur la liste des produits cantinables.

Les personnes détenues doivent par ailleurs avoir accès aux traitements de substitution aux opiacés (méthadone, Subutex, Suboxone) et aux traitements post-exposition (Guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes placées sous main de justice, 2019). Plusieurs enquêtes ont en effet montré que l’usage de drogues est le mode de transmission prédominant du VIH et de l’hépatite C en prison (voir l’enquête déclarative ANRS Coquelicot de 2004 ou l’enquête de la Direction générale de la santé Prevacar de juin 2010).

La loi du 26 janvier 2016 a affirmé le rôle de l’État en matière de prévention chez les usagers de drogue (article L.3411-7 du Code de la santé publique). Dans ce contexte a été définie une politique de réduction des risques et des dommages (RDRD), visant « à prévenir les dommages sanitaires, psychologiques et sociaux, la transmission des infections et la mortalité par surdose liés à la consommation de substances psychoactives ou classées comme stupéfiants. » Diverses actions d’information et de sensibilisation sont ainsi prévues, qui doivent également être mises en œuvre en établissements pénitentiaires (article L.3411-8 du Code de la santé publique).

En détention, ces actions sont en principe coordonnées par l’unité sanitaire ou, le cas échéant, par les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA). En pratique toutefois, les moyens alloués à ces objectifs restent néanmoins largement insuffisants, et les recommandations relatives à la mise à disposition d’outils de prévention et de réduction des risques, qu’elles soient nationales (Inserm) ou internationales (OMS, ONUSIDA et Office national des Nations unies contre la drogue et le crime), s’avèrent inégalement suivies. La politique de RDRD doit donc encore être développée « dans des conditions adaptées au milieu pénitentiaire » (Stratégie santé 2017-2021 des personnes placées sous main de justice).

Un test de dépistage du VIH et des hépatites, par prélèvement veineux (prise de sang au pli du coude), doit être systématiquement proposé lors de la visite médicale à l’entrée en détention, ainsi que dans le cas d’une exposition connue et avérée à des risques de transmission au cours de l’incarcération (circulaire NOR : TASP9630649C du 5 décembre 1996 relative à la lutte contre l’infection par le VIH en milieu pénitentiaire). Ce test peut également être réalisé à tout moment à la demande de la personne détenue, ainsi qu’à sa libération (Guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes placées sous main de justice, 2019).

« Afin de ne pas ignorer des primo-infections VIH chez les personnes […] exposées à un risque de contamination peu avant leur incarcération », un nouveau test doit par ailleurs être proposé six semaines après la dernière exposition connue (Guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes placées sous main de justice, 2019).

De façon générale, les personnes détenues disposent d’un droit opposable à une information personnalisée quant aux risques infectieux au VIH et, le cas échéant, à un test de dépistage lorsqu’elles le souhaitent (article D.384-3 du Code de procédure pénale). Ce droit concerne également les mineurs, qui peuvent ne pas en référer au détenteur de l’autorité parentale (articles L.1111-5 et L.1111-5-1 du Code de la santé publique).

La « Stratégie santé 2017-2021 des personnes placées sous main de justice » reconnait néanmoins que si « les dépistages concernant les infections virales chroniques transmissibles (VIH, VHC, VHB) sont généralement proposés à l’entrée, […] des disparités existent selon les établissements quant à leur effectivité (93 % réalisés à l’entrée selon l’enquête Prévacar 2010 et seulement 50 % de renouvellement de proposition de ces dépistages au cours de l’incarcération). » Le développement des tests et la multiplicité des « occasions de repérage » sont donc encouragés.

Le dépistage est réalisé par l’unité sanitaire. Il comprend plusieurs étapes :

• une consultation médicale au cours de laquelle sont délivrés des informations sur les infections virales, des conseils personnalisés de prévention et de recherche des facteurs de risque ;
• une prescription de test par un médecin ;
• une consultation de remise des résultats.

Dans tous les cas, le dépistage est gratuit et ne peut être réalisé qu’avec l’accord de la personne. Afin de proposer un dépistage anonyme comme à l’extérieur (l’identité de la personne dépistée n’apparaît à aucun moment des différentes étapes – prise de sang, analyse sanguine, remise du résultat – grâce à un système de chiffrage aléatoire du patient), des conventions peuvent être conclues avec un centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD). Les missions des CeGIDD concernent notamment la prévention, le dépistage voire le traitement ambulatoire du VIH et autres infections sexuellement transmissibles (article L. 3121-2 du Code de la santé publique et instruction NOR : AFSP1513856J du 3 juillet 2015 relative à la mise en place des CeGIDD).

Lorsqu’une antenne du CeGIDD est présente au sein de l’établissement pénitentiaire, son intervention s’effectue « en coordination étroite avec [l’unité sanitaire], notamment dans un souci de continuité des soins ».

Pour le respect de la confidentialité, la communication du résultat (positif comme négatif) d’un test de dépistage doit être effectuée par oral, sauf si la personne détenue a fait expressément la demande de transmission d’un document écrit. En tout état de cause, les résultats écrits sont remis à la personne détenue, sous pli cacheté, au moment de sa libération. Lorsque le dépistage est réalisé par un CeGIDD, la transmission des résultats au médecin de l’unité sanitaire n’est possible qu’avec le consentement de l’intéressé (Guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes placées sous main de justice, 2019).

Un test rapide d’orientation diagnostique (TROD), détectant l’infection par le VIH ou le virus de l’hépatite C (VHC) en 30 minutes maximum, peut être proposé par le personnel soignant aux personnes détenues (annexe VI de l’arrêté NOR : AFSP1622318A du 1^er août 2016 fixant les conditions de réalisation des tests rapides d’orientation diagnostique de l’infection par les virus de l’immunodéficience humaine (VIH 1 et 2) et de l’infection par le virus de l’hépatite C (VHC) en milieu médico-social ou associatif).

Les TROD peuvent être utilisés en détention « à la condition que leur usage complète l’offre existante et ne s’y substitue pas. » Cela signifie que ce test n’a pas vocation à remplacer les examens conventionnels proposés à l’entrée en détention puis au cours de l’incarcération. Il peut néanmoins « constituer une alternative intéressante […] lorsqu’il est de nature, dans certaines situations, à faciliter, par sa simplicité, sa rapidité, et l’immédiateté de son résultat ». Dans tous les cas, la détection d’une potentielle infection par un TROD, qui n’est fiable que 3 mois après l’exposition au risque, devra être complétée par un test classique.

L’usage du TROD est aussi recommandé dans certains cas d’urgence dont la liste est limitativement définie par arrêté : « accident d’exposition au sang » ; « accident d’exposition sexuelle » ; « au cours d’un accouchement » ou en cas d’« urgence diagnostique d’une pathologie aigue évocatrice du stade sida » (arrêté NOR : SASP0908446A du 28 mai 2010 fixant les conditions de réalisation du diagnostic biologique de l’infection à virus de l’immunodéficience humaine et les conditions de réalisation du test rapide d’orientation diagnostique dans les situations d’urgence). Ces tests sont réalisés par l’unité sanitaire (le cas échéant par un CeGIDD) ou, lorsqu’une convention le prévoit, par un établissement, un service médico-social ou une association spécialement habilitée par l’Agence régionale de Santé. Tel est le cas, par exemple, des centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) et des centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue (CAARUD). En pratique toutefois, la présence des CeGIDD, des CSAPA ou des CAARUD en détention n’est pas toujours rendue possible.

Le principe de l’équivalence des soins posé par la loi supposerait que l’accès à ces tests soit effectif en détention, ce qui n’est, à de rares exceptions près, pas encore le cas.

Le TPE est un traitement préventif donné à toute personne ayant été exposée à un risque de transmission du VIH ou des hépatites (rapport sexuel non protégé, tatouage, piercing, prise de drogue par voie intraveineuse ou nasale, pose d’un implant sous-cutané, etc.), dont le but est d’éviter une contamination.

Il prend le plus souvent la forme de comprimés à ingérer (ce traitement comporte des effets indésirables et des interactions possibles).

Pour être efficace, il doit être administré le plus rapidement possible après la prise de risque, au mieux dans les quatre heures, au plus tard dans les quarante-huit heures (instruction interministérielle n°DGS/SP2/PP2/DGOS/PF2/DSS/1C/DGT/CT2/2019/45 du 25 février 2019 relative aux recommandations de prise en charge des accidents d’exposition au sang et aux liquides biologiques (AES) survenant dans un environnement professionnel et des accidents d’exposition sexuelle). Même administré dans les suites immédiates d’une exposition, le TPE ne supprime pas totalement le risque de contamination.

Les médecins des unités sanitaires « doivent disposer de kits de traitement d’urgence (starters kits) de plusieurs jours de traitement antirétroviral pour les TPE en prison », et les personnes détenues « d’une information systématique » quant à la possibilité de bénéficier d’un TPE (Rapport « Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH. Recommandations du groupe d’experts », P. Morlat (dir.), CNS/ANRS, 2017).

En pratique, les personnels soignants sont peu formés à l’utilisation des TPE, de surcroît peu disponibles dans les unités sanitaires, et environ la moitié des personnes incarcérées ne reçoivent aucune information sur ce dispositif. Selon une enquête (PRI2DE) de 2009, « dans 47 % des établissements, les détenus n’étaient pas informés de la possibilité d’avoir recours à un TPE en cas d’exposition à un risque et, dans 31 % des cas, les référents médicaux estimaient ne pas être en mesure de répondre à la question ». Pourtant, « l’accessibilité aux traitements post exposition d’urgence doit pouvoir être garanti pour tous et dans tous les établissements. » (Rapport « Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH. Recommandations du groupe d’experts », P. Morlat (dir.), CNS/ANRS, 2017).

Même dans l’hypothèse où les personnes détenues sont informées et l’unité dotée de ce traitement, il est souvent impossible d’avoir accès en milieu carcéral à une consultation médicale en urgence. En outre, il faudrait pouvoir faire appel au service des urgences la nuit et le week-end, en dehors des heures d’ouverture du service médical de la prison. En raison de l’impossibilité pour les personnes détenues de contacter directement les services d’urgences, elles sont contraintes de solliciter au préalable les personnels pénitentiaires. Or il peut alors être difficile  d’expliquer au surveillant qu’il doit contacter un médecin en urgence suite à un rapport sexuel non protégé ou une autre pratique à risque, étant donné la persistance des interdictions et tabous concernant la sexualité ou l’usage de drogues en prison.

En vertu du principe d’égalité de soins, les personnes incarcérées atteintes du VIH et/ou d’hépatithe(s) doivent se voir proposer une prise en charge médicale et psychosociale. Il revient donc à l’établissement de santé de mettre en œuvre tout moyen visant à prodiguer aux personnes détenues les mêmes soins que ceux proposés au reste de la population.

S’agissant du VIH, le contenu de cette prise en charge est détaillé dans le rapport « Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH. Recommandations du groupe d’experts » (P. Morlat (dir.), CNS/ANRS, 2017). Les références en termes de bonnes pratiques médicosociale des patients atteints d’hépatites figurent quant à elles dans le rapport « Prise en charge des personnes infectées par les virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C. Recommandations 2016 » (D. Dhumeaux (dir.), CNS/ANRS, 2016).

Les personnes détenues infectées par le VIH peuvent ainsi avoir accès aux mono ou multithérapies. Elles doivent pour cela bénéficier d’un suivi périodique par un médecin, « mis en œuvre le plus précocement possible après la découverte de la séropositivité » (circulaire NOR : TASP9630649C du 5 décembre 1996 relative à la lutte contre l’infection par le VIH en milieu pénitentiaire), et avoir accès à des consultations spécialisées, soit au sein de l’unité sanitaire, soit à l’hôpital de rattachement.

S’agissant de l’hépatite C (VHC), les personnes détenues présentant une charge virale positive peuvent bénéficier d’un traitement antiviral à action direct (AAD) (arrêté NOR : AFSS1613575A du 10 juin 2016 relatif aux conditions de prise en charge de spécialités pharmaceutiques disposant d’une autorisation de mise sur le marché inscrites sur la liste visée à l’article L. 5126-4 du code de la santé publique et arrêté NOR : AFSS1613577A du 10 juin 2016 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques agréées à l’usage des collectivités et divers services publics). Or compte tenu du risque de contamination présent en milieu pénitentiaire, « toutes les personnes détenues doivent être traitées quels que soient le stade de fibrose et/ou le temps estimé de détention, par des AAD » (Livre blanc « Hépatite C en milieu carcéral. Quelles prises en charge ? », A-J. Remy (dir.), avril 2017). L’avis suivi de recommandations sur la prévention, le dépistage et le traitement de l’hépatite C chez les personnes détenues, adopté le 26 septembre 2019 par le Conseil national du sida et des hépatites, souligne les insuffisances persistantes concernant la lutte contre l’hépatite C en prison : « L’organisation du circuit de prise en soins, de la confirmation du diagnostic d’infection active à la prescription du traitement, s’avère toutefois inégalement optimisée selon les établissements, entraînant encore trop souvent des délais inutilement longs, qui peuvent compromettre l’initiation du traitement pour des personnes condamnées à des peines courtes (…). La mise en œuvre d’une stratégie efficace de lutte contre l’épidémie de VHC en milieu pénitentiaire se heurte à la faiblesse de l’offre de prévention et à l’incohérence majeure que représentent les limitations d’accès aux outils efficaces de réduction des risques. »

En pratique, les besoins en consultations spécialisées (infectiologie, hépatologie, psychiatrie, addictologie, etc.) « sont importants et non  satisfaits. Les équipes de soins sont souvent en effectifs insuffisants, avec des disparités importantes d’un établissement à l’autre » (« Rapport d’expertise collective sur la réduction des risques », Inserm, 2010). Les difficultés rencontrées par les médecins pour organiser des extractions médicales (insuffisance des escortes) compliquent également la prise en charge en l’absence de consultations organisées au sein de la prison.

Pour ce qui est de la délivrance du traitement, elle est généralement assurée au sein de l’unité sanitaire par le personnel infirmier. Dans certains cas, les personnes détenues peuvent se voir remettre leur traitement pour une prise autonome pour plusieurs jours, ce qui permet d’éviter la stigmatisation que peuvent entraîner un ou plusieurs déplacements quotidiens au service médical.

L’exigence de continuité des soins à la libération constitue un enjeu majeur dans la prise en charge médicale des personnes détenues. Il appartient à l’équipe soignante, en lien avec le service pénitentiaire d’insertion et de probation (SPIP) et les services sociaux et médicaux concernés, d’organiser avec la personne détenue son suivi médical en milieu libre, y compris la dimension sociale de cette prise en charge.

Si un traitement est entamé pendant l’incarcération, le médecin de l’unité sanitaire remet au patient détenu une ordonnance ainsi qu’une avance de traitement de quelques jours (Guide méthodologique relatif à la prise en charge des personnes placées sous main de justice, 2019). Une orientation vers le centre de coordination régionale de lutte contre le VIH (COREVIH) ou du service hospitalier « expert hépatite » de son lieu de résidence doit également être prévue dans les premiers jours suivants sa libération.

En pratique, cet accompagnement est très diversement réalisé et de nombreuses ruptures de soins et de prise en charge sont encore constatées (notamment pour les personnes détenues en maison d’arrêt). Dans plus de la moitié des unités sanitaires, il n’existe pas de procédures formalisées pour la continuité des soins et la prise en charge à la sortie de prison pour les personnes atteintes du VIH et/ou d’hépatites (enquête « Prevacar », juin 2010).

Par ailleurs, le greffe de l’établissement pénitentiaire doit remettre à chaque personne détenue libérée un document rédigé par le service hospitalier de rattachement, lui permettant de connaître ses droits en matière d’accès aux soins. Ce document doit également indiquer les adresses de dispositifs spécialisés en matière de lutte contre l’infection par le VIH (COREVIH).