Aliou Thiam est mort en maison d’arrêt, un dimanche à 11 heures du matin. Ses crises d’épilepsie avaient commencé cinq heures plus tôt, alors que l’unité médicale était fermée. Le tribunal administratif vient de condamner l’État : les surveillants pénitentiaires, alertés deux fois par le codétenu d’Aliou, n’ont pas appelé les urgences médicales.
Maison d’arrêt de Loos, dimanche 10 juin 2007t, 6 heures du matin. Alou Thiam, 38 ans, est victime d’une crise d’épilepsie. Immédiatement, son codétenu alerte les surveillants en frappant contre la porte. Le vieil établissement ne dispose pas d’interphone en cellule. Vers 6 h 30, un surveillant et un gradé arrivent et trouvent M. Thiam inconscient « allongé sur son lit en position latérale de sécurité, une légère perte de sang au niveau de la bouche, avec une respiration haletante ». Le codétenu leur décrit les symptômes : cris, convulsions, apparition de bave, raidissement… Le service médical (UCSA) n’ouvre qu’à 8 heures, mais les surveillants n’estiment pas nécessaire d’appeler le Samu. A 7 heures, nouvelle crise d’épilepsie, nouvelle alerte du codétenu. Cette fois, les surveillants ne réalisent qu’un contrôle visuel à travers l’œilleton et maintiennent qu’il faut attendre l’arrivée des infirmières. L’équipe des surveillants de jour arrive, elle est avertie qu’Aliou Thiam « devrait être vu rapidement par le service médical ». La consigne est transmise à l’UCSA sans faire état des pertes de connaissance et des convulsions du détenu. Il n’est amené qu’à 9 h 20 au service médical. Frappé d’amnésie, comme souvent après ce genre de crise, il ne se plaint que de douleurs très fortes au visage, au dos et aux jambes. A 9 h 40, il fait une nouvelle crise en sortant des locaux de l’UCSA. Le centre 15 est enfin appelé, mais aucune équipe du SAMU n’étant disponible,
« L’administration pénitentiaire a commis deux fautes qui ont concouru à la perte d’une chance sérieuse de survie pour M. Thiam »
ce sont les pompiers qui arrivent vers 10 h 30. Le décès d’Aliou Thiam est constaté une demi-heure plus tard.
L’État condamné pour la perte d’une chance de survie
Dans son jugement du 23 juillet 2014, le tribunal administratif de Lille considère que l’administration pénitentiaire a commis deux fautes qui « ont, pour partie, directement concouru à la perte d’une chance sérieuse de survie pour M. Thiam ». Il condamne l’État à verser un dédommagement de 34 000 euros à la mère, aux deux enfants, à la compagne et au frère de M. Thiam. Le tribunal pointe « la méconnaissance [par les surveillants] de la procédure » à suivre en dehors des ouvertures de l’UCSA, ainsi que « l’absence d’informations précises et suffisantes fournies par le personnel pénitentiaire au service médical » (1). La procédure qui n’a pas été respectée est simple… en apparence. Lorsque l’unité sanitaire est fermée, les personnels pénitentiaires doivent appeler le centre de réception et de régulation (CRRA) du SAMU (le centre 15) « soit à la demande de la personne détenue, soit de leur propre initiative, soit suite à une alerte donnée par toute autre personne ». Et ce dans les « situations où le pronostic vital est engagé » mais aussi dans les « cas nécessitant des actes diagnostiques et/ou thérapeutiques immédiats, tant pour les soins somatiques que psychiatriques » (2). Le personnel de surveillance doit si possible effectuer « une mise en relation téléphonique directe entre la personne détenue et le médecin régulateur » de façon à permettre à ce dernier d’« évaluer la situation sanitaire de l’intéressé » et de décider de la réponse à apporter (hospitalisation, intervention sur place d’un médecin d’astreinte ou d’une association type SOS médecin, etc.).
La mise en relation directe est censée placer « les personnels pénitentiaires dans une position plus conforme à leurs missions de surveillance et de sécurité en ne les mettant plus dans une position intermédiaire entre la personne détenue et le médecin régulateur » (3). Néanmoins, les détenus n’ayant pas d’accès direct au téléphone (fixe ou portable), les surveillants se trouvent tout de même en position de devoir évaluer la gravité de la situation, en décidant d’appeler ou pas le centre 15. Si les surveillants bénéficient d’une formation aux premiers secours, ils ne sont pas pour autant des personnels soignants, en mesure d’effectuer un premier diagnostic pas nécessairement évident. Et le détenu malade n’est pas toujours en état de parler au téléphone pour décrire ses symptômes.
L’organisation de la permanence des soins en question
Si la responsabilité des surveillants peut être interrogée dans chaque cas de figure, il ne peut être fait l’économie d’un questionnement plus général sur la permanence des soins en dehors des horaires d’ouverture de l’unité sanitaire. En France, la quasi-totalité des établissements pénitentiaires ne disposent d’aucune présence médicale ni même infirmière lorsque l’unité sanitaire est fermée la nuit voire le week-end. Dans un établissement comme la maison d’arrêt de Lille-Loos-Sequedin, le service médical est ouvert de 7 h 45 à 18 heures en semaine et de 8 heures à 14 heures le week-end. Depuis longtemps, le Comité européen pour la prévention de la torture (CPT) critique le système français. Il estime que « l’existence d’un simple système d’astreinte et – a fortiori – d’appel à un service d’urgence ne rend en aucun cas superfétatoire la nécessité d’une présence permanente dans des locaux pénitentiaires d’une personne en mesure de fournir les premiers soins, bénéficiant de préférence, d’une qualification reconnue d’infirmier.» Le CPT souligne « qu’une telle mesure permettrait d’assurer une intervention à la fois immédiate et appropriée en cas d’urgence pour les détenus ». Il recommande « une fois de plus aux autorités françaises d’organiser, dans les établissements pénitentiaires qui ne bénéficient pas d’un système de garde médicale, la permanence d’une telle personne » (4).
La présence médicale ne règle pas tout
Le centre pénitentiaire de Fleury-Mérogis est l’un des rares établissements à bénéficier d’une garde médicale, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Le médecin responsable de l’unité sanitaire estime qu’avec « près de 4 000 détenus, c’est vraiment indispensable ». En termes de moyens, cela représente « deux équivalents temps plein sur les 13,4 postes alloués à l’unité
« Le Comité européen de prévention de la torture (CPT) a recommandé plusieurs fois à la France d’organiser un système de permanence médicale dans tous ses établissements pénitentiaires »
sanitaire, un appartement de fonction mis à disposition par l’administration pénitentiaire, et un véhicule pour se déplacer à l’intérieur de l’établissement ». Selon ce médecin, il serait même souhaitable de « doubler la garde médicale par une permanence infirmière ». Une permanence qui ne dispense pas d’avoir recours au centre 15 en cas d’urgence. A Fleury, la procédure est ainsi organisée : « En cas d’urgence vitale, et en vue d’améliorer le délai d’intervention des secours, les surveillants doivent appeler d’abord le centre 15 puis le médecin de garde. Pour tout autre problème de santé, ils préviennent prioritairement le médecin de permanence. » Un tel système apporte des garanties pour les situations difficiles à évaluer, le médecin de permanence pouvant appeler le centre 15 après examen de la personne. Toutefois, souligne le médecin, « vu la taille de l’établissement, un praticien de garde peut recevoir à quelques minutes d’intervalle plusieurs appels émanant des premiers surveillants de différents bâtiments de détention. Il doit alors recevoir suffisamment de renseignements pour prioriser les appels les plus urgents. » Les médecins de garde de Fleury réalisent 450 actes d’urgence par mois.
Ainsi, au delà de la nécessité de mettre en place une permanence infirmière, voire médicale, dans tous les établissements pénitentiaires, la qualité des informations transmises par le personnel de surveillance aux soignants constitue un axe fondamental d’amélioration. « L’absence d’informations précises et suffisantes fournies par le personnel pénitentiaire au service médical » est en effet une des fautes relevées par le tribunal administratif de Lille dans l’affaire du décès d’Aliou Thiam. Cet aspect ressort également d’un avis du Défenseur des droits du 18 mars 2014, concernant le décès d’une jeune femme à la maison d’arrêt pour femmes de Fleury-Mérogis. Agée de 34 ans, elle est décédée d’une crise cardiaque dans la nuit du 2 au 3 novembre 2012. Le Défenseur déplore notamment des « lacunes dans la transmission des informations entre les surveillants, les premiers surveillants et le médecin de permanence » (5). Devrait aussi être interrogée la possibilité pour les détenus, notamment lorsqu’ils souffrent de pathologies lourdes, de pouvoir appeler directement le centre 15 via un téléphone portable ou un téléphone fixe en cellule.
Anne Chereul
(1) TA Lille, 23 juillet 2014, req. n°1106920.
(2) Ministère de la Justice/Ministère de la Santé, Guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes placées sous main de Justice, octobre 2012.
(3) Ministère de la Justice/Ministère de la Santé, Guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues, avril 2004.
(4) CPT, Rapport au gouvernement de la République française relatif à la visite effectuée en France par le CPT du 14 au 26 mai 2000, juillet 2001.
(5) Défenseur des droits, décision du 18 mars 2014, n° MDS 2014-37.
« J’aurais peut-être fait la même chose à sa place »
Eddy Conseil est décédé le 3 mars 2011 à la maison d’arrêt d’Amiens. Lors de la ronde des surveillants vers minuit, il se trouve dans un état semi-comateux et ne réagit pas à leurs appels. Ses codétenus expliquent qu’il a pris beaucoup de médicaments. Les surveillants appellent le gradé, ils entrent dans la cellule et tapotent le visage de M. Conseil, qui aurait alors bougé et se serait retourné. Ils repartent en retirant de la cellule une boîte de comprimés et en demandant aux codétenus de le surveiller. Selon un syndicaliste, il était assez habituel de voir M. Conseil dans cet état. C’est pourquoi, selon lui, les surveillants n’ont pas estimé nécessaire d’appeler le 15. Pourtant, à ce moment précis, un urgentiste de SOS-Médecins se trouvait dans l’établissement, appelé pour une autre urgence. Il n’y aurait eu qu’à le faire venir dans la cellule d’Eddy Conseil pour l’ausculter. Le lendemain matin, vers 10 heures, c’est un détenu auxiliaire qui constate la mort d’Eddy en voulant le réveiller.
Suite à ce décès, trois surveillants ont été placés en garde à vue puis mis en examen pour « non assistance à personne en péril ». En juin 2013, la chambre de l’instruction a prononcé un non-lieu pour deux des personnels et un renvoi devant le tribunal correctionnel pour le surveillant gradé. Une décision qui a entraîné de vives protestations du personnel pénitentiaire. Quarante surveillants sur les 115 de la maison d’arrêt se sont mis en arrêt maladie le week-end du 16 juin 2013. « On estime qu’il n’a commis aucune faute », indique un syndicaliste. « J’aurais peut-être fait la même chose à sa place » précise-t-il, pensant que la mauvaise appréciation de son collègue « provient du fait qu’Eddy avait tendance à consommer beaucoup de médicaments et qu’on le voyait souvent dans cet état ». Pour l’avocate du surveillant gradé, la mise en examen de son client est « inadmissible ». Selon elle, il serait considéré comme « quelqu’un d’extrêmement professionnel », qui aurait « sauvé plusieurs vies en maison d’arrêt ». « Les services pénitentiaires ne sont ni médecins, ni infirmiers, ils n’ont pas connaissance des traitements ni des pathologies médicales des détenus et on leur demande aujourd’hui clairement d’être malgré tout vigilants à la santé des uns et des autres alors que ce n’est absolument pas leur travail »*, s’insurge l’avocate, qui s’est pourvue en cassation. Pour l’avocat de la famille d’Eddy Conseil au contraire, « c’est justement ce qui est reproché aux surveillants : avoir évalué eux-mêmes l’état de santé du détenu alors que cela ne relève pas de leur compétence ».
* France Bleu Picardie, interview de Me Jamilah Berriah, 17 juin 2013
